如何优化诊断?(做好优化诊断的6个方法)

seoxin 11-20 14:28 8次浏览

自2019年12月起,新型冠状病毒肺炎在我国各地暴发。湖北以外地区也面临巨大挑战,需要采取有效可行的策略来精确诊断。近日,预印本网站Medrxiv发表的一项研究认为,湖北以外地区推荐使用胸部CT、新冠病毒实时PCR和多重PCR联合诊断。在一些关键的临床病例中,重复采样、更换标本类型或宏基因组学测序可进一步提高诊断准确性。

一 受试者和方法

这项关于诊断疑似新冠肺炎的多中心、前瞻性研究,自2020年1月22日至2月9日期间进行,复旦大学附属华山医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市第五人民医院等多家中心参加。

研究招募53例新冠肺炎疑似患者。根据我国指南,经胸部CT扫描确诊肺炎(同时符合以下两个条件之一:发热或出现呼吸道症状,白细胞计数减少/淋巴细胞计数减少),以及两周内有湖北旅行史或与湖北有发热或呼吸道症状患者或新冠肺炎确诊患者接触史,定义为疑似患者。

新冠肺炎确诊标准为,鼻咽拭子样本经宏基因组测序(mNGS)或实时PCR测定病毒核酸呈阳性。

二 样本采集和实验室检测

入院当天(第0天)采集所有疑似患者的鼻咽拭子样本进行实时PCR测定。如果首次测定结果为阴性,则将在第2天重新采样复测。

采用经批准的试剂盒,定性检测并鉴定鼻咽拭子中多种呼吸道病毒和细菌核酸,其中包括22种以上的病原体,如腺病毒、冠状病毒229E、冠状病毒HKU1、冠状病毒NL63、冠状病毒OC43、人类间质肺病毒A+B、甲型流感病毒、甲型H1流感病毒、甲型H3流感病毒、甲型H1N1/pdm09流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1/2/3/4、鼻病毒/肠病毒、呼吸道合胞病毒A+B、百日咳博德氏杆菌、肺炎衣原体和肺炎支原体等。

三 实验室检测结果

53例疑似患者中,最终有20例经实验室检测确诊新冠肺炎,其中14例首次实时PCR测定为阳性;3例首次测定阴性,复测后阳性;其他3例,两次PCR测定均呈阴性,后经mNGS测定为阳性。

在确诊患者中,16例有湖北旅行史,3例14天内与湖北有发热或呼吸道症状患者或确诊患者有密切接触史,1例没有典型的流行病学史。

确诊患者中,一半是男性,平均年龄37岁。新冠肺炎最常见的症状是发热(16例,80%)、干咳(11例,55%)、腹泻(3例,15%)和头痛(3例,15%)。较不常见的症状包括疲劳、腹痛或呕吐。3例为重症患者。

值得注意的是,研究中,新冠肺炎患者的症状与非新冠肺炎患者非常相似,其白细胞、中性粒细胞和血小板计数低于非新冠肺炎患者(P<0.05)。20例患者中有3例(15%)天冬氨酸转氨酶水平升高。

四 CT扫描结果

所有患者的胸部CT扫描均显示异常。12例(60%)新冠肺炎患者CT显示双侧肺炎,8例(40%)显示单侧肺炎。大多数非新冠肺炎患者CT扫描显示单侧或双侧肺部斑片状阴影。4例非新冠肺炎患者和2例新冠肺炎患者显示磨玻璃样病灶,其他患者CT扫描显示节段实变。

研究中,早期新冠肺炎患者胸部CT扫描显示单侧或双侧磨玻璃样病灶,这与呼吸道合胞病毒、支原体和副流感病毒感染者的一些影像相似。进展期新冠肺炎患者胸部CT显示双侧多发性小叶和节段实变。

图1. 新冠肺炎患者和其他病原体感染者胸部CT扫描对比。

五 合并其他呼吸道病原体感染情况

根据QIASTAT和mNGS测定结果,在20例确诊新冠肺炎患者中共发现11例合并感染情况,其中包括甲型/乙型流感病毒、鼻病毒/肠病毒、呼吸道合胞病毒等,以及其他非典型病原体、真菌和细菌。

此外,在33例经实验室检测确认的非新冠肺炎患者中,QIASTAT和mNGS又分别检测报告了7例和23例病原体阳性。因此,在无法解释的肺炎诊断中,呼吸道病原体检测阳性不能作为排除新冠病毒感染的证据。目前,在我国东部地区的疑似患者中,非新冠病毒病原体感染仍较为常见。

图2. 这53例疑似新冠肺炎患者合并其他病原体感染情况。

六 研究意义

研究发现,在湖北以外的低流行地区,例如华东地区,目前针对无法解释的肺炎,可靠的诊断方法应首选胸部CT、新冠病毒实时PCR和多重PCR。由于新冠肺炎和非新冠肺炎患者的某些肺部放射学表现相似,仅凭胸部CT不能确诊。同时,应确认其他病原体与新冠病毒是否合并存在。

此外,不同的采样方法也可能会影响诊断结果,因此,对于高度疑似病例,如果首次和复查实时PCR结果均为阴性,重复采样或更换样品类型可能会提高阳性率。在某些关键的临床病例中,mNGS检测可进一步提高诊断准确性,并能监测新冠病毒分子的进化过程。

来源

Jing-Wen Ai, Hao-Cheng Zhang, Teng Xu, et al. Optimizing diagnostic strategy for novel coronavirus pneumonia, a multi-center study in Eastern China. MedRxiv preprint.

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