天安人寿是正规公司吗(正规及靠谱吗)

seoxin 11-24 9:49 7次浏览

案情回顾

2017年9月27日,吴女士为女儿(2015年4月16日生)投保了天安人寿的“健康源2号增强版重大疾病保险”,保额40万。

2021年4月3日,女儿因头痛伴抽搐40分钟,昏迷,在新华医院抢救,最后被诊断为“脑出血、脑疝、癫痫持续状态、颅内巨大静动脉畸形”。

4月4日2:33进行颅内血肿切除术、动静脉畸形切除术。

4月15日出院,目前正在康复中。

5月6日,吴女士向天安人寿申请理赔,6月2日天安人寿以“颅内巨大动静脉畸形为先天性血管畸形”拒赔,并解除了保险合同,仅退还保单现金价值。

天安人寿的拒赔,合法合理吗?

四问天安人寿

1、“脑动静脉畸形”一定是先天性的吗?

笔者并非医学人士,所以只能去网上查找医学专家的观点。

北京市神经外科研究所神经介入研究室主任、博士生导师姜除寒教授,北京大学人民医院神经外科脊髓脊柱组组长范存刚博士,分别在“百度健康医典”和“百度百科”中指出:“除先天性因素外,后天性的特殊情况如能引发病理性脑血管生成机制也有可能成为脑动静脉畸形的病因。

上海瑞金医院沈建康(主任医师,教授,博士生导师)、安徽省立医院夏养华(医学博士)在《国际脑血管病杂志》刊文:“脑动静脉畸形是一种常见的脑血管病,其确切发病机制仍不清楚,目前认为是多种因素所引起,包括先天因素和后天因素”。

河北省儿童医院薛磊(主治医师):“患上脑动静脉畸形的原因非常多,目前脑动静脉畸形分为先天性脑动静脉畸形和后天性脑动静脉畸形。后天性脑动静脉畸形主要是因为外界的环境刺激,以及患者的情绪和饮食不良导致的”。

美国加州大学神经外科学 Michael 教授,在 Nature 杂志上对动静脉畸形进行了详细的描述,认为后天性脑动静脉畸形仍然存在。

根据以上观点,笔者总结出两点:一是“脑动静脉畸形”确切发病机制仍不清楚,由多种因素所引起;二是明确“脑动静脉畸形”分为先天性和后天性两种类型。

2、病历资料中有无关于“先天性”的描述?

笔者询问投保人,被保险人的病历资料中有无关于“先天性”的文字记录,投保人告知“无”,且强调医生也没有口头确认是先天性疾病。以下是两份重要的病历资料:

天安人寿的拒赔,合法合理吗?
天安人寿的拒赔,合法合理吗?

保险公司最直观的理赔或拒赔证据,应该以医疗部门提供的有说服力的依据为标准。

退一万步讲,即便医生认为本案中的“脑动静脉畸形”属于“先天性”,医院也应该提供相关材料来佐证,天安人寿可以据此拒赔。

3、天安人寿的拒赔合理吗?

《民事诉讼法》第64条:当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。这就是我们通常所说的“谁主张谁举证”,天安人寿应该对自己提出的拒赔主张,提供证据并加以证明。

天安人寿确定“脑动静脉畸形”为“先天性”,在并无任何证据情况下,是不是属于主观臆断?草率(并不排除“故意”)作出拒赔处理,缺乏严谨依据。

4、天安人寿解除保险合同合法吗?

“健康源2号增强版重大疾病保险”免责条款规定:“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常合同终止,退还保险单现金价值”。

而《保险法》第16条规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

天安人寿保险条款对于某些疾病可以单方面解除保险合同的,《保险法》规定合同成立两年后保险公司不得解除合同。是不是有点矛盾?

那么谁说了算呢?来看看《保险法》的另一条规定:

“保险公司使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的,由保险监督管理机构责令停止使用,限期修改;情节严重的,可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率。”

因此,笔者认为天安人寿的保险条款违反《保险法》和《合同法》的基本原理而无效,该条款对投被保人不有具约束力。即使被保险人所患疾病属于“先天性”,保险公司也不得违反法律解除保险合同,应当承担理赔责任。

况且在本案中,投保人既非“故意”,也非因“重大过失”,因此,适用于《保险法》第16条规定,天安人寿不得解除合同,应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

鉴于以上,笔者真诚的请天安人寿收回拒赔通知书,纠正错误决定,按照保险合同规定的责任进行理赔,并恢复保险合同效力。

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